«Около 60—70 % операций на сосудах делается путем дистанционной (через небольшие проколы) установки специальных устройств в патологически измененное сосудистое русло. Технология давно известна. Когда-то она была революционной, но с годами накопились некоторые проблемы. Они заключаются в том, что в течение двух-трех лет у многих пациентов возникает повторный стеноз артерий. Это связано как с факторами прогрессирования системного атеросклероза, так и с особенностями местных изменений (воспалительными реакциями сосудистой стенки, ответом тканей на имплантированное устройство, изменениями кровотока в зоне ремоделирования сосуда и так далее)», — рассказывает руководитель Центра сосудистой и гибридной хирургии НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина доктор медицинских наук Андрей Карпенко.
В случае с искусственными имплантами в сосуде у пациента развивается пролиферативное воспаление, представляющее собой защитную реакцию организма. Клетки начинают активно вырабатывать противовоспалительные факторы, что приводит к образованию фиброзной ткани, которая через некоторое время снова суживает сосуд.
Ученые всего мира ищут пути продления сроков действия стентов. Один из подходов — интегрировать в имплантированное устройство лекарственное средство — цитостатик, который бы блокировал пролиферативную реакцию и препятствовал образованию неоинтимы (фиброзная оболочка, образующаяся на внутренней поверхности сосудистого протеза в результате перерождения прорастающего в него эндотелия. — Прим. ред.).
Цитостатики широко применяются в онкологии для лечения злокачественных новообразований. Также было предложено использовать их в малых дозах для подавления пролиферативных реакций в зоне имплантированных внутрисосудистых стентов.
Поначалу такая технология вызвала большое воодушевление у исследователей и врачей, однако позже стало понятно, что она имеет ряд побочных эффектов. Во-первых, появились масштабные исследования, показывающие: разница срока службы обычных стентов и стентов с цитостатиками совершенно незначительная, то есть последние не спасают пациентов от стенозов и связанных с ними неблагоприятных событий (инфарктов и так далее). Кратковременное воздействие препарата на сосудистую стенку не позволило получить то, о чем мечтали ученые.
Во-вторых, когда накопилось достаточно большое количество клинических исследований и был проведен их метаанализ, выяснилось: у пациентов со стентами с популярным цитостатиком паклитакселом в отдаленный период выросло количество онкологических смертей по сравнению с теми, кому ставились обычные непокрытые стенты. Это вызвало большой шум, ряд стран временно приостановили использование стентов с этим цитостатиком и начали активно изучать, как действуют другие.
«Сложно сказать, это совпадение или малая доза паклитаксела действительно отрицательно воздействует на и так уязвимый противораковый иммунитет пожилых больных (которые в основном и страдают патологиями коронарного и периферического сосудистого русла)», — говорит Андрей Карпенко.
У сибирских ученых возникла идея сделать более адресную и длительную доставку цитостатика. «Реализацией этого подхода мы занимались почти пять лет. Важно было распределить цитостатик по всей зоне перекрытия стента, а с другой стороны, сделать так, чтобы этот препарат максимально локализовался в волокне, был обращен в сторону сосудистой стенки и не контактировал с просветом сосуда (это позволило бы минимизировать его системное воздействие на организм), — рассказывает Андрей Карпенко. — Коллеги из лаборатории молекулярной медицины ИХБФМ СО РАН под руководством ее заведующего кандидата биологических наук Павла Петровича Лактионова провели просто огромный пласт фундаментальных исследований, прежде чем получили тканеинженерную конструкцию, отвечающую заявленным требованиям. Так была решена главная задача — обращенный на сосудистую стенку цитостатик блокирует прежде всего митотическую активность гладкомышечных клеток, синтезирующих внеклеточный матрикс, в котором накапливаются липиды. Таким образом, он тормозит локальное образование фиброзной ткани и оказывает минимальное воздействие на протекающую кровь и другие органы и ткани».
Основу тканеинженерной конструкции составляет нетканое покрытие, изготовленное электроспиннингом и представляющее собой смесь поликапролактона с человеческим сывороточным альбумином и цитостатиком. Оно способно растягиваться в два-три раза вместе со стентом, который вводится в организм в сжатом состоянии и уже там расправляется. Была придумана специальная технология, позволяющая зафиксировать на волокне препарат и сделать так, чтобы он был обращен в сторону сосудистой стенки и не взаимодействовал с кровотоком. Этого удалось достичь за счет многослойности структуры тканеинженерного покрытия.
В первой серии экспериментов в качестве цитостатика выступил тот самый паклитаксел, поскольку он хорошо изучен и широко представлен в клинической практике (на момент начала испытаний еще не было известно о его возможных канцерогенных эффектах). Динамику выхода препарата из волокна in vitro изучали по радиоактивной метке. Было показано: сначала нескольких дней он выделяется активно, а затем, в течение трех месяцев, — медленно. «Дело в том, что в первые дни после внедрения стента в просвет сосуда идет накопление клеток, обеспечивающих развитие острофазового воспаления. Именно в это время нужно существенно замедлить их функциональную активность, а уже затем переходить на так называемую циторедукцию: замедление деления, воспроизводства и работы клеток в бляшке», — объясняет Андрей Карпенко.
Затем были проведены эксперименты на кроликах. Одним имплантировали в просвет подвздошной артерии обычные металлические стенты, другим — стенты с разработанным тканеинженерным покрытием, наполненным цитостатиком. Опыты показали, что последние зарастают в три раза медленнее. По оценкам, такое покрытие должно продлить срок службы стентов как минимум на год. «Серия экспериментов подтвердила, что нам удалось создать систему эффективной адресной доставки лекарственных препаратов на совершенно новой матрице и с новой идеологией», — комментирует Андрей Карпенко.
В дальнейшем планируется провести серию экспериментов с другими лекарственными препаратами, о которых нет сведений, что они канцерогенны. Их эффективность уже показана в исследованиях in vitro, теперь ученые будут проверять активность этих соединений на животных.
«В ближайшие два-три года мы должны изучить эти данные, параллельно будем вести переговоры о возможной индустриализации проекта. От разработки до внедрения в клиническую практику иногда проходят десятилетия. Однако сейчас идет тренд обкатывать новые лекарственные препараты на небольшой серии экспериментов: не на огромных группах добровольцев, а либо на клеточных линиях, либо на моделях животных», — говорит Андрей Карпенко.
Дальнейшая судьба исследования зависит от того, будет ли выделено на него финансирование. Проведенные работы выполнены в рамках гранта РНФ.
По словам ученого, основная проблема в том, что до сих пор не определено ключевое звено патогенеза, отвечающее за образование атеросклеротических бляшек и клеток, в этом процессе участвующих.
«Всё идет к тому, что будут выделены какие-то адресные гены, по воздействию на которые будет оцениваться эффективность лекарственных препаратов (с помощью компьютерного моделирования и в экспериментах in vitro). Это позволит минимизировать объем клинических исследований», — отмечает Андрей Карпенко.
